Блуждающая боль в горле

Блуждающая боль в горле

Данный симптом является королем симптомов в общей врачебной практике. Это самая распространенная жалоба (в среднем врач общей практики встречается более чем со 120 случаями ежегодно), наиболее перелеченный, наиболее спорный и, как правило, самый привычный симптом. Кроме того, он оказывается, вероятно, самым желанным для врача, так как прием обычно не занимает много времени, а принципы самолечения объясняются даже чаще, чем делаются какие-либо назначения.

Причины болей в горле

Частые причины:

  • легкий вирусный фарингит (вызванный острой респираторной вирусной инфекцией);
  • тонзиллит/стрептококковый фарингит (острый фарингит);
  • инфекционный мононуклеоз;
  • ангина (паратонзиллярный абсцесс);
  • кандидоз ротоглотки.

Возможные причины:

  • ГЭРБ;
  • невралгия языкоглоточного нерва и цервикогенная болезненность нервных корешков;
  • травмы: инородное тело или царапины от плохо прожеванной твердой пищи;
  • другие вирусные или бактериальные инфекции, например ангина Винсента, герпетическая ангина, ВПГ, гонорея;
  • афтозные язвы;
  • острый или подострый тиреоидит.

Редкие причины:

  • стенокардия;
  • каротодиния;
  • патология крови (в том числе ятрогенная);
  • эпиглоттит;
  • дифтерия;
  • рак ротоглотки;
  • заглоточный абсцесс.

Сравнительная таблица

  Вирусный фарингит Стрептококковый фарингит Инфекционный мононуклеоз Ангина Кандидоз ротоглотки
Шейная лимфаденолатия Возможна Да Да Да Нет
Гнойные наложения Нет Да Возможны Возможны Нет
Высокая лихорадка Нет Да Да Да Нет
Односторонний отек Нет Возможен Нет Да Нет
Симптомы острой респираторной вирусной инфекции Да Нет Нет Нет Нет

Боль в горле возникает при инфекционном поражении, чаще всего при тонзиллофарингите. Реже при абсцессе или эпиглотите. Тонзиллофарингит. Тонзиллофарингит развивается, как правило,на фоне респираторного вирусного поражения (риновирус, аденовирус), реже при поражении вирусом Эпштейна — Барр или вирусом простого герпеса, ЦМВ или ВИЧ.

Среди бактерий наиболее частыми возбудителями являются: β-гемолитический стрептококк группы А. Данный возбудитель опасен риском развития постстрептококковых осложнений, особенно у детей, таких как ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, абсцесс. Реже тонзиллофарингиты вызывают возбудители гонореи, дифтерии, микаплазмоза и хламидиоза.

Абсцесс. Паратонзиллярный абсцесс (перитонзиллярный абсцесс) встречается достаточно редко и сопровождается резкой болью в горле.

Эпиглотит. В настоящее время ввиду массовой вакцинации против гемофильной палочки эпиглотиты в детском возрасте крайне редки и чаще встречаются у взрослых. Возбудителями эпиглотита у взрослых являются: Streptococcus pneumoniae.Staphylococcus aureus, Н. Influenzae, Haemophilus parainfluenzae, j8-hemolytic streptococci, Branhamella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae.

Оценка состояния при болях в горле

Анамнез. В анамнезе заболевания необходимо указать длительность и выраженность болей в горле.

При общем осмотре обращают внимание на ринорею, кашель, трудности при глотании или дыхании. Отмечают наличие слабости и ее длительность.

При сборе анамнеза выясняют, болел ли пациент ранее мононуклеозом. Контактировал ли пациент с больными людьми, а также выясняют наличие факторов риска ВИЧ (незащищенные половые акты, беспорядочные половые связи, наркомания)

Клинический осмотр. При общем осмотре измеряют Т-тела, обращают внимание на присутствие тахипноэ, стридорозного дыхания (у детей), вынужденное положение тела.

Осмотр ротоглотки не следует проводить у детей при подозрении на эпиглотит, т.к. это может спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей. Отмечают наличие отека, гиперемии миндалин, расположение язычка.

Пальпируют шею на предмет увеличенных лимфоузлов. Проводят пальпацию живота для исключения наличия спленомегалии.

Характерные признаки. На что должен обратить внимание врач:

  • стридорозное дыхание или другие признаки дыхательной недостаточности,
  • гиперсаливация,
  • гнусавость,
  • выбухание при фарингоскопии.

Трактовка полученных данных. При эпиглотите возникают трудности при дыхании. Необходимо провести дифференциальную диагностику с простым тонзиллофарингитом, при котором нет нарушения дыхания.

Для эпиглотита характерно острое начало с резкой боли в горле и дисфагией, как правило возникает на фоне течения ОРЗ. У детей отмечается гиперсаливация, в некоторых случаях — тахипноэ, вынужденное положение. При осмотре задняя стенка глотки практически не визуализируется.

Гиперемия слизистой и отек характерны и для фарингеального абсцесса, и для тонзилло-фарингита.

  • Фарингеальный абсцесс: гнусавость (ощущение, что пациент разговаривает с полным ртом), ассиметрия зева, отечность в области абсцедирования.
  • Тонзиллофарингит: развивается на фоне симптомов ОРЗ.

Клинически распознать ОРЗ не составляет труда, в отличие от установления этиологии. Как правило ОРЗ имеют вирусную этиологию. Однако они также могут быть вызваны гемолитическим стрептококком.У взрослых признаками бактериального генеза заболевания являются:

  • налеты на миндалинах,
  • лимфоаденопатия,
  • высока температура,
  • отсутствие кашля.

У взрослых наличие только одного из этих критериев или их отсутствие свидетельствует о вирусной этиологии заболевания. При наличии 2 или более критериев с большой долей вероятности можно утверждать о бактериальной природе заболевания, и дальнейшее обследование не требуется. Однако это недостаточно для назначения антибактериальной терапии; в противном случае вопрос о назначении антибиотиков решается в индивидуальном порядке. У детей, как правило, проводят дополнительные анализы.

При наличии таких симптомов, как увеличение задне-шейных лимфоузлов, гепатоспленомегалии, усталости в течение более 1 нед. необходимо исключить инфекционный мононуклеоз. При наличии белых легко снимающихся пленок на задней стенке глотки следует заподозрить дифтерию. ВИЧ-инфекцию исключают при наличии факторов риска.

Диагностика при болях в горле

Методы обследования

Основные: отсутствуют.

Дополнительные: мазок из горла, OAK, проба Пауля-Буннеля.

Вспомогательные: эндоскопия верхних отделов ЖКТ, биопсия, исследование сердца (все выполняются специалистами на вторичном этапе).

  • Мазок из горла: его ценность спорна, в основном из-за низкой специфичности и чувствительности. На практике применяется только при постоянной боли в горле или неэффективности лечения.
  • OAK: возможно выявление атипичных лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе, а также каких-либо других изменений крови.
  • Проба Пауля-Буннеля: при инфекционном мононуклеозе, сохраняющейся слабости и недомогании.
  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ может быть необходима для диагностики ГЭРБ.
  • Рентгенография/ларингоскопия: при наличии подозрений на инородное тело.
  • Исследование сердца: в редких случаях, когда связанные симптомы вызывают боль в горле.
  • Биопсия из подозрительных очагов необходима для определения возможной злокачественности процесса.

Полезные советы для врача

Консультации при тяжелых фарингитах, как правило, сводятся к решению вопроса, имеет ли смысл назначение антибиотиков. Не существует простого и надежного способа отличить по клинической картине бактериальную и вирусную этиологию, так что ситуация решается на основании практического опыта, хотя могут помочь критерии Centor. Даже в случае «истинно» стрептококковой этиологии лечение антибиотиками только уменьшает продолжительность симптомов примерно на 24 ч и вряд ли влияет на вероятность развития осложнений.

Легкий вирусный фарингит при острой респираторной вирусной инфекции считается, как правило, только одним из «букета» симптомов вместе с насморком, кашлем, головной болью и т.д. Этиология исключительно вирусная, и антибиотики не играют никакой роли в лечении.

Мазок из горла имеет смысл только для установления причины в неясных или длительно персистирующих случаях (и даже тогда, как правило, мало информативен).

Подросткам и молодым пациентам со стрептококковым острым фарингитом, которых вы решили лечить с помощью антибиотиков, необходимо объяснить, что симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями, такими как, например, инфекционный мононуклеоз. Это поможет сохранить доверие пациентов, если они придут к вам повторно с сохраняющимися жалобами после курса антибиотиков.

Помните, что этот обычно тривиальный симптом может быть предвестником серьезных проблем. В частности, уточните информацию о принимаемых препаратах (первым признаком лекарственного агранулоцитоза может быть боль в горле).

Инородное тело в глотке чаще располагается в надгортанной области и может быть не обнаружено при обычном осмотре. Направьте пациента к специалисту, если сомневаетесь.

При любом подозрении на эпиглоттит пациента госпитализируйте, а не исследуйте горло.

У молодых пациентов с кандидозом ротоглотки, при отсутствии очевидной причины, подумайте о других возможных предрасполагающих заболеваниях (например, диабете или иммуносупрессии).

Тонзиллит может вызвать обструкцию дыхательных путей. Не пытайтесь лечить консервативно, необходима госпитализация для хирургического дренирования.

Обычный «тонзиллит» не типичен для пациентов среднего и пожилого возраста — проведите исследования, направленные на исключения заболеваний крови или рака ротоглотки.

При подозрении на эпиглотит после осмотра необходимо провести ряд исследований. При удовлетворительном состоянии пациента показано рентгеновское исследование шеи в боковой проекции. Однако, при тяжелом состоянии пациента или маленьком возрасте больного проводят фиброларингоскопию. (Осторожно: проведение фиброларингоскопии у детей может вызвать обструкцию дыхательных путей, вследствие чего данную манипуляцию необходимо проводить в операционной комнате, где есть все условия).

В большинстве случаев удается локализовать абсцессы при клиническом осмотре, однако в неясных случаях рекомендовано проведение КТ исследования.

При тонзиллофарингитах единственный способ установить этиологию заболевания (вирусная, бактериальная) — взять мазок из глотки. Для ускорения диагностики возможно проведение экспресс-диагностики гемолитического стрептококка на месте. У взрослых спектр бактерий более широкий, вследствие чего данную методику проводить при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит (при наличии вышеописанных клинических критериев).

При подозрении исключают мононуклеоз, гонорею, ВИЧ.

Лечение боли в горле

При тяжелом течении тонзиллофарингита назначают антибиотики широкого спектра (амоксициллин, клавуланат).

Симптоматическое лечение включает в себя полоскание теплым солевым раствором и использование местных обезболивающих средств (лидокаин, бензокаин).



Источник: www.sweli.ru


Добавить комментарий