Утвержден приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации № 240 от 22.11.2004

Категория пациента: взрослые, дети
Нозологическая форма: хронический панкреатит
Код диагноза по МКБ-10: K86.1
Фаза: обострение
Стадия: нет
Осложнение: нет
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1 Диагностика

Код услуги	Наименование	Частота предостановления	Сред, кол-во
A01.15.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.002	Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.003	Пальпация при болезнях поджелудочной железы	1	1
A02.12.001	Исследование пульса	1	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
A04.15.001	Ультразвуковое исследование поджелудочной железы	1	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	1	1
A08.05.009	Определение цветового показателя	1	1
A09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	1	1
A09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	1	1
A09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови	1	1
A09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	1	1
A09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
A09.28.029	Определение диастазы в моче	1	1
A09.04.046	Исследование уровня щелочной фосфотазы в крови	1	1
A09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.044	Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови	1	1
A09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	1	1
B03.016.10	Копрологическое исследование	1	1
A11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
A03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	0,5	1
A06.31.001	Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза	0,1	1

1.2 Лечение из расчета 14 дней

источник

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 635 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом при оказании скорой медицинской помощи.

Заместитель Министра

В. Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 4 сентября 2006 г. N 635)

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: острый панкреатит

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А 01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	1
А 02.31.001	Термометрия общая	1	1
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1
А 01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1
А 01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1
А 02.12.001	Исследование пульса	1	1
А 02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
А 05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	0,2	1
А 05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,2	1
А 09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора	1	1

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А 01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	1
А 02.12.001	Исследование пульса	1	1
А 02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
А 25.14.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы	1	1
А 11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных средств	1	1
А 11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	0,5	1
А 09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора	1	1
F 05.01.02	Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации)	1	1

Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта			0,5
Противорвотные средства		0,5
Метоклопрамид	1	10 мг	10 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры			0,5
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства		1
Кеторолак	0,3	30 мг	30 мг
Лорноксикам	0,3	8 мг	8 мг
Метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид	0,4	5 мл	5 мл
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания			0,5
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия		1
Натрия хлорида	1	400 мл	400 мл
Средства, влияющие на кровь			0,5
Растворы и плазмозаменители		1
Декстроза	1	400 мл	400 мл
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему			0,1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны		1
Октреотид	1	0,1 мг	0,1 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему			1
Антиангинальные средства
Нитроглицерин аэрозоль	0,7	0.4 мг	0,8 мг
Нитроглицерин	0,3	0,5 мг	1,0 мг

** ориентировочная дневная доза

*** эквивалентная курсовая доза

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 635 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом»

Текст приказа официально опубликован не был

источник

Современные методы лечения острого панкреатита

Стандарты лечения острого панкреатита
Протоколы лечения острого панкреатита

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: купирование воспаления поджелудочной железы и удаление некротической ткани поджелудочной железы.
Длительность лечения (дней): 16.

Коды МКБ:
K85 Острый панкреатит
K86 Другие болезни поджелудочной железы.

Определение: Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

Классификация: 1. Острый легкий панкреатит. 2.Острый тяжелый панкреатит. А) панкреонекроз асептический, б) панкреонекроз инфицированный. 3. Острый тяжелый панкретит, осложненный.

Факторы риска: билиарная, токсико-аллергическая, контактная, ангиогенная, токсико-инфекционная, посттравматическая, осложняющая, криптогенная.

Критерии диагностики: Многократная рвота, боли опоясывающего характера, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы и содержание жидкости в
сальниковой сумке. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие: перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150г/л, лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л.
Наличие хотя бы двух признаков, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение остаточного азота
5. Определение креатинина
6. Определение общего белка
7. Определение билирубина
8. Определение калия/натрия
9. Определение диастазы
10. Рентгеноскопия органов брюшной полости (ирригоскопия)
11. Определение группы крови и резус фактора
12. ЭКГ
13. Гистологическое исследование ткани
14. Микрореакция
15. Исследование крови на ВИЧ
16. Анти-НВS
17. УЗИ органов брюшной полости
18. Компьютерная томография
19. Эзофагогастродуоденоскопия
20. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения:
Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита:
Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение:
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; препараты резерва — квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).
2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4).
4. Гистопротекция:
антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5. Детоксикация;
6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия с применением двух антибиотиков (фторхинолоны, метронидазол).

Лапароскопия показана:
— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Показания к операции: синдром острого живота, и наличие парапанкреатических затеков, инфицирование секвестров.

Основные методы оперативного лечения:
— декомпрессия и дренирование желчных протоков;
— санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки;
— проведение перитонеального лаважа;
— дренирование гнойных полостей, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия.

Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл
3. Преднизолон 5 мг, табл
4. Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
6. Декстран мол.масса около 60000 — 400мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл
10. Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
11. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания
12. Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг
13. Фуросемид 40мг табл
14. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл.

Критерии перевода на следующий этап: достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.

источник

Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.

В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.

Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.

Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.

Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:

• ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;

• устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);

• предотвращение осложнений заболевания.

Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.

Главными принципами лечебного режима является отказ от вредных привычек, периодическая голодание и диета. Рассмотрим подробнее эти положения:

• у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;

• желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.

Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;

• не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациентам рекомендуется голод в течение суток или двух, с употреблением щелочных минеральных вод. Это нужно для уменьшения ферментной агрессии и нейтрализации кислотности желудочного сока;

• диета является краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита. Это стол № 5 по Певзнеру. Вся пища должна быть низкокалорийной, не более 2200 килокалорий в сутки. Приниматься она должна дробно, пять-шесть раз и более в день.

Пациент должен прикладывать все усилия, чтобы помогать ферментам обрабатывать пищу, исходя из их недостаточного количества. Для этого мясо и рыба берется нежирное, его проваривают и перекручивают. Каши протирают так же, как и овощи в супе. Обычные овощи и фрукты употребляются вареными или запеченными. Сырая клетчатка является слишком грубой, и может вызывать боль. Требуется ограничить жир, экстрактивные вещества, например, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе и какао, газированные напитки и прочее.

Во время ремиссии, или стихания обострения, диета расширяется, и в действие вступает второй вариант стола номер 5. Пациенту разрешается увеличить количество белка, и меньше термически и механически обрабатывать продукты. Также повышается энергетический компонент, до 3000 килокалорий в сутки, но перечень продуктов, которые запрещены, остаётся прежним.

Но в любом случае пациент должен придерживаться следующих принципов:

• пища никогда не должна употребляться всухомятку, поскольку ферменты всегда работают только в жидкой среде;

• перерыв между приемами пищи никогда не должен превышать 5-6 часов и более;

• Во избежание развития обострений, никогда не нужно наедаться на ночь, даже диетической пищи.

Теперь следует обозначить основные принципы терапии панкреатита с помощью препаратов.

Схема лечения панкреатита лекарствами может варьироваться в значительной степени, и средства могут использоваться самые разные, как современные препараты, так те, что известны уже много лет. Лекарства используют для купирования болевого синдрома, для лечения ферментативной недостаточности и избытка секреции желудочного сока, а также для вспомогательных целей. Рассмотрим основные группы этих препаратов:

Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.

Чаще всего, применяются спазмолитики миотропного действия, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру протоков и сфинктеров. Применяется дротаверина гидрохлорид, или Но-шпа. Этот препарат может быть использован как внутрь, так и внутримышечно или даже внутривенно.

При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.

Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен. Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.

Схема лечения хронического панкреатита предусматривает прием ингибиторов протонной помпы, и здесь речь идет не столько о подавлении секреции желудочного сока, сколько как о защитном влиянии ингибиторов протонной помпы при панкреатите. Известно, что инъекционное и назначение этих препаратов подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, а это способствует уменьшению воспаления. Речь идёт о внутримышечном введении пантопразола, или эзомепразола.

Также пациенту назначается блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например Фамотидин короткими курсами.

После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:

• в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;

• В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;

• прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.

Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.

Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник. Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать. Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.

В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида. Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями. Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.

источник

Утвержден приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации № 240 от 22.11.2004

Категория пациента: взрослые, дети
Нозологическая форма: хронический панкреатит
Код диагноза по МКБ-10: K86.1
Фаза: обострение
Стадия: нет
Осложнение: нет
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1 Диагностика

Код услуги	Наименование	Частота предостановления	Сред, кол-во
A01.15.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.002	Визуальное исследование при болезнях поджелудочной железы	1	1
A01.15.003	Пальпация при болезнях поджелудочной железы	1	1
A02.12.001	Исследование пульса	1	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
A04.15.001	Ультразвуковое исследование поджелудочной железы	1	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	1	1
A08.05.009	Определение цветового показателя	1	1
A09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	1	1
A09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	1	1
A09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови	1	1
A09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	1	1
A09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
A09.28.029	Определение диастазы в моче	1	1
A09.04.046	Исследование уровня щелочной фосфотазы в крови	1	1
A09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.044	Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови	1	1
A09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	1	1
B03.016.10	Копрологическое исследование	1	1
A11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
A03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	0,5	1
A06.31.001	Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза	0,1	1

1.2 Лечение из расчета 14 дней

источник

1. Стандарты диагностики острого панкреатита:

1.1. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течение первых2-х часов от поступления больного в хирургический стационар:

Экстренные (у больных с легким и тяжелым острым панкреатитом):

— клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия живота; пульс, определение АД;

— определение группы крови и Rh-фактора;

— общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ, включая тромбоциты;

— альфа-амилаза крови;

— альфа-амилаза мочи;

— определение глюкозы крови;

— биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, мочевина, общий белок, креатин, электролиты: (K, Na, Ca, Cl);

— обзорная рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости;

— обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости;

— оценка степени тяжести больных (APACHE II, Ranson, Glasgow, MOF, Красногоров В.Б. и соавт., Багненко С.Ф., и соавт., Третьяк С.И. и соавт., и другие).

1.2. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течениепервых 24-48 часов от поступления больного в хирургический стационар:

Срочные (как правило, у больных с тяжелым панкреатитом, панкреонекрозом):

— лапароскопия (видеолапароскопия) – по показаниям после УЗИ;

— лапароцентез (при отсутствии условий для лапароскопии) — по показаниям после УЗИ;

— пункция плевральной полости — по показаниям после ренгеноскопии или рентгенографии грудной клетки;

— при пункции плевральной полости, лапароцентезе или лапароскопии необходимо выполнить следующие исследования экссудата: антибиотикограмма, альфа-амилаза, атипичные клетки и другие анализы;

— исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза:

— время свертывания крови (по Ли-Уайту);

— определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ)

— факторы свертывания крови;

— концентрация фибриногена в плазме и другие показатели;

1.3. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течение 72 часов от поступления больного в хирургический стационар:

КТ или МРТ брюшной полости (при тяжелом остром панкреатите, подозрении на инфицированный некроз, псевдокисту или абсцесс поджелудочной железы).

1.4. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, кратностьвыполнения которых определяется характером патологии и течением заболевания (обследование в динамике лечения):

1.4.1. Динамическое УЗИ брюшной полости;

1.4.2. Повторная КТ или МРТ брюшной полости;

1.4.3. Рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки.

1.5. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 2, 3, 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:

Общий ан крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

1.6. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые ежедневно в течение первых 5 суток, на 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:

1.7. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 2, 3, 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:

Биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, мочевина, общий белок, креатин, электролиты (K, Na, Ca, Cl).

1.8. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и перед выпиской из хирургического стационара:

Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза:

— время свертывания крови (по Ли-Уайту);

— протромбиновый индекс (ПТИ);

— концентрация фибриногена в плазме.

1.9. Дополнительные методы диагностики острого панкреатита (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.9.1.Тонкоигольная аспирационная биопсия с бактериологическим и гистологическим исследованием аспирата;

1.9.2. Бактериологическое исследование крови;

1.9.3. Кислотно — основное состояние (КОС) крови: бикарбонаты стандартные, буферные основания, водородный показатель (рН), парциальное давление кислорода (рО₂), парциальное давление углекислого газа (рСО₂) и другие,

1.9.6. Трипсин и липаза крови;

1.9.7. Показатели иммунной системы крови (Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины класса A, M, G, ЦИК, интерлейкины и другие);

1.9.9. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и другие дополнительные (по показаниям) методы обследования.

2. Стандарты лечения острого панкреатита:

2.1. Общие положения:

2.1.1. В соответствии с классификацией острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) следует выделять:

II. Острое скопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) – острый интерстициальной панкреатит.

IV. Панкреатическая ложная киста.

V. Панкреатический абсцесс.

2.1.2. Следует выделять три фазы течения острого деструктивного панкреатита, каждой из которых соответствует определенная клиническая форма заболевания:

I фаза – ферментативная (первые 5 суток от начала заболевания) – происходит формирование некроза поджелудочной железы различной протяженности.

Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток без последующего его прогрессирования. При тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза может сократиться до 24-36 часов.

Выделяют две клинические формы: тяжелый и легкий (нетяжелый) острый панкреатит.

II фаза – реактивная (до 2 недель заболевания) – формирование очагов некроза. Клиническая форма данной фазы – парапанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-й недели заболевания и может длиться несколько месяцев).

Возможны 2 варианта этой фазы:

а) асептическое расплавление и секвестрация (возможно образование кист и свищей);

б) септическое расплавление и секвестрация (развитие гнойных осложнений).

2.1.3. Больных с диагнозом «тяжелый острый панкреатит» по возможности следует госпитализировать в многопрофильные стационары.

2.1.4. Одной из главных задач хирурга при поступлении больного в стационар является ранняя диагностика тяжелого острого панкреатита, результат лечения которого во многом зависит от сроков и полноты проводимых лечебных мероприятий.

2.1.5. При оценке степени тяжести больных следует использовать определение признаков тяжелого панкреатита:

— нестабильная гемодинамика – тахи- (более 120 уд/мин) или брадикардия (менее 70 уд/мин); снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;

— олигоурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

— энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);

— наличие кожных симптомов (гиперемия лица, мраморность и другие);

— лейкоцитоз выше 14х10 9 /л;

в) биохимическое исследование крови:

г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит.

2.1.6. Больные с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделения реанимации и интенсивной терапии (!), с легким – в хирургические отделения.

2.1.7. Больные с вклиненным камнем большого дуоденального сосочка нуждаются в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Оптимальным методом лечения таких больных является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

2.2. Стандарты лечения легкого (нетяжелого) острого панкреатита (базисная терапия):

2.2.1. Голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания;

2.2.2. Локальная гипотермия (холод на живот);

2.2.3. Зондирование желудка и аспирация желудочного содержимого;

— наркотические при выраженном болевом синдроме (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов) [Морфин – противопоказан (примечание автора)];

— ненаркотические (один из лекарственных средств: метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов);

2.2.5. Введение одного из спазмолитических лекарственных средств — папаверина гидрохлорида 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к

2.2.6. М-холиноблокаторы (атропина сульфат при отсутствии противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1 мл 2 раза в день; платифиллин п/к по 1 — 2 мл 0,2% р-ра 2 раза в день);

2.2.7. Инфузионная терапия в объеме до 40 мл на 1 кг массы телабольного. Объем инфузионной терапии может меняться в зависимости от клинической ситуации. Форсированный диурез по показаниям.

— базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% р-ры декстрозы;

— сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

— плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),

2.2.8. Лечение легкого панкреатита может быть усилено:

2.2.8.1. назначением одного из антисекреторных лекарственных средств (ингибиторов протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза в день), Н₂-блокаторов (фамотидин в/в или внутрь по 20 мг через 12 часов);

2.2.8.2. обволакивающих и адсорбирующих средств – гидроокись алюминия и магния по 1 мерной ложке внутрь за 30 минут до еды и вечером 4 раза в день и других;

2.2.8.3. антиферментными лекарственными средствами: овомин в/в (медленно) первоначальная доза 1500-1800 АТЕ/кг; поддерживающая доза 750-800 АТЕ/кг через 6 часов;

2.2.8.4. назначением одного из антибиотиков (ампициллин 1 г в/м через 4-6 часов, оксациллин 1 г в/м через 4-6 часов и другие);

2.2.9. При рвоте — метоклопрамид в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки;

2.2.10. Продолжительность базисной терапии при легком остром панкреатите составляет 3-7 суток.

2.2.11. Требования к результатам лечения легкого острого панкреатита: купирование болевого синдрома, отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, нормализация температуры тела.

2.2.12. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6-8 часов следует констатировать тяжелый панкреатит, перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжить терапию по стандартам лечения тяжелого острого панкреатита (см. ниже).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

По определению экспертов Международного симпозиума по острому панкреатиту (1992) и IX Всероссийского съезда хирургов (2000) острый панкреатит является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации.

Острый панкреатит относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится 5-10 % ургентной патологии орга­нов брюшной полости [1, 2, 3, 4]. Беспокоит не только возрастающая заболеваемость, но и у каждого четвертого больного развивается некротический панкре­атит, при котором даже в специализированных клиниках мира показатели общей летальности (2,1-15%) остаются стабильно высокими (уровень доказательности А,В) [5,6,7], а при инфицированной форме панкреонекроза смертность составляет 30-70% [8, 9]. Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служит возраст пациентов (уровень доказательности В) [10], наличие синдрома полиорганной недостаточности [11, 12], поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соот­ветственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирурги­ческих мероприятий.

Название протокола: Острый панкреатит
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К 85 — острый панкреатит

Сокращения, используемые в протоколе:
ОП — острый панкреатит
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
БДС — большой дуоденальный сосок
СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита
ПЖ – поджелудочная железа
УЗИ — ультразвуковое исследования
КТ — компьютерная то­мография
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроград­ная панкреатохолангиография
ТОХ – терминальный отдел холедоха
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
КЩС — кислотно-щелочное состояние
ПИ — Парапанкреатический инфильтрат

Дата разработки протокола: 2013 г
Категория пациентов: взрослый
Пользователи протокола: врачи хирурги, анестезиологи, реаниматологи, визуальной диагностики, преподаватели медицинских учреждений, медицинские сёстры.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций [13]:
Категории доказательств:
Сила доказательств, используемых в формулировке этих руководств, была классифицирована соответственно к следующей системе:
Ia — доказательства, полученные из мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований;
Ib — доказательства получены по крайней мере из одного рандомизированного контролируемого исследования;
IIa -доказательства, полученные из по крайней мере одного хорошо разработанного исследования без рандомизации;
IIb — доказательства, полученные по крайней мере из одного хорошо разработанного квазиэкспериментального исследования;
III — доказательства, полученные из хорошо разработанных неэкспериментальных описательных исследований таких, как сравнительные исследования, исследования корреляции и описания клинических случаев;
IV — доказательства получены из отчетов экспертов или клинического опыта авторитетных авторов.

Уровень рекомендаций:
Зависит от категории доказательности и классифицируются по следующей системе:
Рекомендация А — хотя бы 1 рандомизированное контролируемое исследование хорошего качества с конкретными рекомендациями (категории доказательств Ia, Ib);
Рекомендация B — доступные клинические исследования без рандомизации соответствующие тематике, изложенной в руководстве Британского Гастроэнтерологического Общества «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis», опубликованной в журнале «Gut» 1998; 42 (suppl 2): S1-S13. (категории доказательств IIa, IIb, III);
Рекомендации C — доказательства полученные из отчетов экспертов, мнений или клинического опыта авторитетных авторов (в случае отсутствия по данной теме клинических исследований хорошего качества) (категория доказательств IV).

Клиническая классификация

За последнее десятилетие произошли существенные изменения не только в диагностике и лечении острого панкреатита, но и в классификации [14,15]. Основу клинико-морфологической классификации острого панкреа­тита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные ослож­нения с учетом распространенности некротического поражения поджелу­дочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному [16].

Формы заболевания:
1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
2. Стерильный панкреонекроз.
— по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.
— по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.
3. Инфицированный панкреонекроз.

Местные осложнения

В доинфекционную фазу:
1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

В фазу инфицирования:
1.Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.
2.Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных про­странств или брюшной полости)
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

Системные осложнения:
1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицирован­ном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

Преставленная классификация, основу которой составляют рекомендации Международной конференции по острому панкреатиту (1992) и IX Всероссийского съезда хирургов (2000), интегрирует современные представления о вариантах развития воспалительно-некротического процесса, в динамике которого использование строго определенного комплекса наиболее точных методов клинико-лабораторной и визуализационной диагностики, позволяет в реальном режиме времени четко верифицировать форму заболевания и его осложнения и использовать дифференцированный подход в тактике комплексного лечения.

II. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи и диастаза мочи
3. Определение глюкозы крови
4. Микрореакция
5. Определение группы крови
6. Определение резус-фактора
7. Определение билирубина и фракций
8. Определение АСТ
9. Определение АЛТ
10. Определение тимоловой пробы
11. Определение креатинина
12. Определение мочевины
13. Определение щелочной фосфатазы
14. Определение С-реактивного белка два раза в неделю для определения степени тяжести ОП (уровень рекомендации В) [13].
15. Определение амилазы крови
16. Определение липазы крови (уровень рекомендации А)
17. Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ)
18. Определение ЛДГ
19. Определение общего белка и белковой фракции
20. ЭКГ
21. Динамический УЗИ органов брюшной полости
22. КТ органов брюшной полости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Показатели кислотно-щелочного (основного) состояния крови (при наличии показании)
2. Газов крови (при наличии показании)
3. ЭФГДС
4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
6. Интраоперационная холангиография
7. Ретроградная холангиопанкреатикография
8. Динамическая КТ органов брюшной полости (первое исследование на 1 недели заболевания и последующее КТ при наличии показании) (уровень рекомендации B)
9. МРТ органов брюшной полости (при наличии показании)
10. Диагностический лапароцентез
11. Диагностическая лапароскопия
12. Бактериологическое исследование
13. Консультация реаниматолога
14. Консультация анестезиолога
15. Консультация терапевта
16. Консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, боли носят интенсивный характер, без светлых промежутков. Иногда больные даже теряют сознание. Наиболее типичной локализацией боли является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому положению ПЖ. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый реберно-позвоночный угол. Часто боли носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки ПЖ локализация боли может напоминать острый холецистит, при поражении ее тела — заболевания желудка, а при поражении хвоста — заболевания сердца и почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром может приводить к явлениям коллапса и шока: профузный пот, снижение артериального давления, тахикардия с ослаблением пульса.

Температура тела в начале заболевания редко повышается незначительно, чаще имеет субфебрильный характер. Характерно поведение пациентов — они беспокойны, просят обезболивающих препаратов. Важным и ранним диагностическим признаком острого панкреатита считается цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы») — как симптом Грея-Тернера, цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда [17]. В области пупка и околопозвоночной области слева на уровне ТhVII-IX выявляются участки гиперэстезии кожи – симптомы Махова и Кача. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица — «калликреиновое лицо». В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.

Практически одновременно болям сопутствует многократная, мучительная и неприносящяя облегчения рвота. Прием пищи или воды провоцирует рвоту. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.

Физикальное обследование
При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации в поясничной области, особенно в левом реберно-позвоночном углу возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖ (симптом Керте).

Одним из признаков острого панкреатита является феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах ПЖ и отека забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского.

В случаях, когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за ее пределы — параколон и тазовую клетчатку, а также на брюшину, появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализа­ции некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза.
При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При аускультации живота выявляют ослабление кишечных шумов вследствие пареза кишечника и панкреатогенного перитонита.

Инструментальная диагностика
На современном этапе развития методов изображения в хирургии для улучшения диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используется комплекс инструментальных методик, включающий данные ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопию, компьютерную томографию (КТ), результаты транскутанных пункций зон некроза различ­ной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроград­ную панкреатохолангиографию (ЭРХПГ). На основании результатов этих методов обследования в динамике заболевания и лечения достигается четкая верификация клинико-морфологических форм острого панкреатита.

УЗИ является доступным и малоинвазивным методом визуальной диагностики по сравнению с другими инструментальными методами, что позволяет рекомендовать его в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. УЗИ обеспечивает оценку состояния поджелудочной железы, билиарной системы (холецистолитиаз, признаки билиарной гипертензии), брюшной (аневризма брюшного отдела аорты) и плевральной полостей. Информативность УЗИ при остром панкреатите составляет 40-86%, но не всегда помогает достоверно верифицировать клинико-морфологическую форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Недостатками метода являются малая информативность при развитии пареза желудочно-кишечного тракта, что наблюда­ется в 25-30 % наблюдений острого панкреатита [13, 22-24].
Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образова­ний различных размеров в парапанкреатической зоне и брюшной полости .
Привлечение методики измерения параметров гемодинамики в висце­ральных сосудах, плотности поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе. Диагнос­тическая значимость УЗИ в дифференцировании интерстициального пан­креатита и панкреонекроза существенно ниже, чем КТ.

Компьютерная томография на сегодняшний день представляется самым чувствительным методом визуального исследования («золотой диагностический стандарт»), дающим разностороннюю ин­формацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства (уровень рекомендации В) [13].
В сравнительном аспекте визуальной диагностики КТ, в отличие от УЗИ, позволяет четко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаимо­расположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
При соответствующей организации диагностического отделения метод КТ может быть неоднократно использован (динамическая КТ) для визуализационной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания и лечения, в том числе, для определения рационального хирургического доступа, пла­нирования объема хирургических вмешательств, выполнения диагностичес­ких пункций некротических тканей и жидкостных образований при подо­зрении на их инфицирование, для проведения транскутанных дренирующих операций при различных формах панкреонекроза и его осложнениях.
Таким образом, КТ должна проводиться в динамике лечения больного панкреонекрозом для получения необходи­мой информации о распространенности патологического процесса и раз­вития его осложненных форм.

Основными показаниями к КТ (в том числе динамической) при остром панкреатите являются [13]:
— оценка распространенности и топографии панкреонекроза в ПЖ и забрюшинной клетчатки в течение 3-10 суток от момента госпитализации (уровень рекомендации B) [25].
— пациентам индексом тяжести КТ 3-10 баллов при увеличении степени тяжести или отсутствие клинического эффекта после проводимой консервативной терапии.
— ухудшение тяжести состояния (индекс тяжести КТ 0-2 балла) больного на фоне умеренного панкреатита в связи с подозрением на развитие осложненных форм.
— наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации.
— для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации.
— для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.

КТ индекс тяжести по BALTHZAR (табл 1)

КТ индекс	КТ, баллы	ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ПО BALTHZAR
А		Нормальная ПЖ
B	1	Локальное/диффузное увеличение ПЖ + гиподенсивные включения с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока
C	2	Значительные изменения ткани ПЖ (B) + воспалительные изменения в перипанкреатической клетчатке
D	3	Вышеуказанные изменения (С) + единичные жидкостные образования вне ПЖ
E	4	D + два или более жидкостных образований или газ в панкреатической/перипанкреатической области Площадь некроза ПЖ, %
Нет		Однородное увеличение ПЖ
2	Некроз не превышает размеров головки ПЖ
30-50%	4	Некроз более 30% но меньше 50%
>50%	6	Площадь некротического поражения превышает 50% ПЖ
Индекс тяжести = сумма баллов (А-Е) + площадь некроза

Лапароскопия является важным и широко доступным лечебно-диагностическим методом, особенно при подозрении на панкреонекроз. Совре­менная эндовидеоскопическая аппаратура позволяет расширить спектр диагностических и лечебных манипуляций, проводимых у больных с ост­рым панкреатитом. Высокая диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита и перитонита неясной этиологии
Лапароскопия показана:
— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.
При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) и эн­доскопическая папиллосфинтеротомия (ЭПСТ) показаны при остром билиарном панкреатите с синд­ромом механической желтухи (холедохолитиаз, стриктура ТОХ) с учетом визуализации при УЗИ расширенного в диаметре общего желчного протока в течение 72 часов (уровень рекомендации В и С) [13]. Пациентам с признаками холангита ЭПСТ или стентирование холедоха необходимо выполнить в экстренном порядке (уровень рекомендации А) [13].

Метод магнитной резонансной томографии (МРТ) в последние годы получает свое развитие в неотложной панкреатологии. Преимущества МРТ перед КТ при остром панкреатите заключаются в лучшей дифферен­циации твердых и жидкостных образований, локализованных в поджелу­дочной железе и забрюшинной клетчатке [27,28], в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал. При всех преимуществах диагностического исследования трудности транспортировки тяжелых пациентов и дороговизна исследова­ний ограничивает повсеместное применение КТ и МРТ в практике хирур­гических стационаров и реанимационных отделений.

Рентгенологические диагностические методы не утратили своей значимости в комплексе методов обследования больных с острым панкреатитом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике острого панк­реатита от перфорации полого органа и механической кишечной непрохо­димости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспе­цифическими симптомами острого панкреатита являются: пневматизация поперечно-ободочной кишки, наличие небольших по размерам уровней жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет вы­явить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафраг­мы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.

ФГДС применяется для исключение гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита.

Показания для консультации специалистов:
— Реаниматолог: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения, для согласования тактики ведения больного в части ликвидации органной дисфункции при тяжелом течении ОП.
— Анестезиолог: для определения типа анестезия при необходимости оперативного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного периода.
— Терапевт: верификация и согласование лечения сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОП, а также может осложнить течение операции и послеоперационный период.
— Специалисты другого профиля — при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Лабораторные исследования
Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функциональные расстройства ПЖ и, в частности, уклонение ее ферментов в кровоток. Наиболее распространенными в клинической практике является определение ак­тивности альфа-амилазы (норма — 0 — 50 Ед/л) и липазы (норма — 0 — 190 Ед/мл) в крови. Увеличение сывороточного уровня актив­ности общей и панкреатической амилазы в 3-4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, что в совокупности с клини­ческими симптомами заболевания подтверждает диагноз острого панкреатита. Макси­мальные значения активности сывороточной амилазы наблюдают в течение первых суток от начала заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Вместе с тем, в более поздние сроки от начала заболевания определение уровня липазы в крови является более значимым диагностическим тестом, поскольку ее активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии [18]. Эта позиция определяет более высокую чувствительность и специфичность липазного теста по от­ношению к амилазному (уровень рекомендации А) [19]. Низкая специфичность теста определения уровня активности общей амилазы в крови связана с тем, что гиперамилаземию выявляют при многих ургентных заболеваниях органов брюшной полости.

Традиционно используемым в клинической практике является опреде­ление амилазы в моче. В качестве дополнительного теста определяют амила­зу в перитонеальном экссудате при лапароскопии. Метод Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нор­мальный уровень амилазы в моче составляет 16-64 ед., позволяет обнаружить различные уровни ее повышения — от 128 до 1024 ед. и более. Этот тест недостаточно информативен в отношении панкреатической альфа-амилазы, так как отражает суммарный характер гликолитических ферментов, кото­рые содержатся в биологической среде, присланной на исследование.

Важно помнить, что синхронное повышение уровня ферментов в крови и моче может свидетельствовать об остром панкреатите, то снижение их уровней может говорить как о стихании активности процесса, так и развитии панкреонекроза. Поэтому показатели ферментной лабораторной диагностики следует рассматривать только в совокупности с общеклиническими проявлениями этого заболевания.

Изменения в общем анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи этим возникают существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики асептических распространенных и инфицированных форм панкреонекроза. Так чаще всего регистрируют лейкоцитоз 12-15х10 9 /л., но при обширных панкреонекрозах, особенно при развитии септических осложнений, может отмечаться значительный лейкоцитоз со сдвигом белой крови влево и ростом расчетного показателя лейкоцитарного индекса интоксикации. Этот факт необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.

Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкре­атита, уровень гематокрита более 47 % на момент госпитализации больного в стацио­нар и отсутствие его снижения в течение 24 часов интенсивной терапии свидетель­ствует в пользу развития панкреонекроза.

В биохимическом анализе крови регистрируемые изменения свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при дест­руктивных формах панкреатита. В этих ситуациях наиболее значимыми изменениями биохимического спектра крови являются: диспротеинемия, гипопротеин- и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. В липидном спектре крови регистриру­ют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот. Стойкая гипергликемия свиде­тельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а ее уровень свыше 125 мг/дл (6,9 ммоль/л) является неблагоприятным прогностическим фактором.

Исследование спектра печеночных ферментов у больных острым панкреатитом, ос­ложненным развитием печеночно-клеточной недостаточности, что наиболее характерно для панкреонекроза, позволяет выявить высокий уровень аланиновой (АлАт) и аспарагиновой (АсАт) аминотрансфераз. Значительное увеличение концентрации лактатдегидрогиназы (ЛДГ) свидетельствует о крупномасштабном повреждении панкреацитов.

Необходимо помнить, что аналогичные лабораторные изменения характерны для остро­го инфаркта миокарда, обширного инфаркта кишки, гепатитов различной этиологии.

При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при развитии преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют: гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. При обшир­ных формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей желчных кислот.
Дополнительными лабораторными методами, которые используют в комплексе диагностической программы у больных с острым панкреатитом, является определение в крови концентрации С-реактивного белка [20] и прокальцитонина (РСТ). С-реактивный белок наряду с гаптоглобином и альфа-1-антитрипсином является белком острой фазы вос­паления. При остром панкреатите его концентрация в крови отражает степень выраженности воспалительного и некротического процесса, что позволяет использовать этот показатель в качестве диагностического теста для дифференциации, с одной сто­роны, отечного панкреатита и панкреонекроза, с другой — стерильного и инфициро­ванного панкреонекроза. Так, уровень С-реактивного белка свыше 120 мг/л свиде­тельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы, тогда как уве­личение его концентрации в динамике заболевания более чем на 30% от исходного уровня в совокупности с другими клинико-лабораторными данными достоверно под­тверждает развитие панкреатогенной инфекции [21].

В настоящее время клиническое использование прокальцитонинового теста, определе­ние концентрации альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина в крови больного острым панкреатитом ограничено высо­кой стоимостью лабораторного исследования.

Нозология	Начало заболевания	Характерные симптомы	Биохимические исследования крови, инструментальные данные, критерии диагностики.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперст­ной кишки	Начало острая, внезапная появление «кинжальной» боли в эпигастрии	Признаки перитонита – доскообразный живот, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие печеночной тупости	На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободный газ пд куполом диафрагмы
Пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки	Длительный язвенный анамнез, сезонный характер заболевания	Симптомы обострение язвенной болезни – изжога, усиление боли после приема пищи и т.д.	На ФГДС хроническая язва желудка и ДПК
Острая кишечная непроходимость	Интенсивная схваткообразная боль, многократная рвота нередко кишечным содержимым	Ассиметрия живота. Симптом Валя, отсутствие отхождения газов и стула	На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные чаши Клойбера
Острый холецистит	преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо	увеличенный жёлчный пузырь при пальпации	На УЗИ признаки деструктивного холецистита, камни в желчном пузыре
Ос­трая окклюзия артерий или вен мезентериального бассейна	Заболевание чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией	Иногда бывает стул с примесью крови	Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.
Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты	Острая начало интенсивная боль в животе	Симптомы внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потеря сознания, головокружения, стойкая гипотония. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум	острая анемия, на УЗИ свободная жидкость в брюшной полости. Признаки аневризма аорты на УЗИ и КТ. При лапароцентезе кровь в брюшной полости.
Острый коронарный синдром	Обычно боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в челюсть и левое плечо. Может локализоваться в эпигастрии.	В анамнезе могут быть сведения о стенокардии или наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение).	ЭКГ — признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки) В крови — повышение уровня кардиальных энзимов.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
— ликвидация приступа ОП,
— устранение причины, вызвавшей острый панкреатит и его возможные осложнения.

Тактика лечения
Тактика лечения больных с острым панкреатитом определяется клинико-морфологической формой заболевания в соответствии с фазой разви­тия воспалительного и некротического процесса и степенью тяжести со­стояния больного. Оптимальным видом лечения ОП в доинфекционной фазе является интенсивная консервативная терапия, а при появлений инфекционных (септических) осложнении – оперативное лечение.

Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков [29,30]:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели – гиперамилаземия (липаземия) и гиперамилазурия;
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. ниже).

Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) — выполняются по показаниям (см. ниже). Правильный диагноз ОП должен быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления (уровень рекомендации С) [13].

Одновременно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Оценка степени тяжести острого панкреатита
Объективная оценка степени тяжести состояния больного с острым панкреатитом должна проводиться у всех больных с первых суток госпитализации с целью правильного выбора лечебной тактики (уровень рекомендации В) [13]. Исходная оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию отечной формы заболевания от панкреонекроза на основании данных физикального обследования брюшной полости и степени их соответствия имеющимся полиорганным нарушениям (сердечно-легочной, печеночно-почечной, церебральной, метаболической, недостаточности).

Глубокие изменения гомеостаза и, соответственно, тяжесть состояния больного с острым панкреатитом, отражают следующие клинические показатели, представленные в виде синдромов:
1. Респираторный: ЧДД более 26 в мин; РаО2 менее 65 мм рт.ст.; рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых («шокового легкого») и экссудативного панкреатогенного плеврита.
2. Гемодинамический: ЧСС более 120 уд. мин; систолическое АД менее 90 мм рт.ст., требующие применения вазопрессоров; снижение ОЦК более чем на 1,5 л (норма 4-4,5 л); повышение гемоглобина крови свыше 150 г/л и гематокрита свыше 50 % (норма 45 %).
3. Динамической кишечной непроходимости: многократная рвота, ослабление (отсутствие) кишечных шумов; рентгенологические симптомы пневматоза поперечно-ободочной кишки и ограниченной подвижности диафрагмы.
4. Перитонеальный: напряжение и ригидность мышц передней брюшной стенки; ферментативный (или гнойный) перитонит и/или геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки по данным лапароскопии.
5. Септический: лейкоцитоз более 16 х 109/л.; гипертермия свыше 38°С; палочко-ядерный сдвиг влево более 10 %.
6. Гипер- или дисферментемии: гиперамилаз-/липаземия.
7. Печеночный: повышение уровня ЛДГ, АсАт и АлАт, общего билирубина, гипопротеинемия.
8. Метаболический: гипокальциемия; метаболический ацидоз с дефицитом оснований.
9. Почечный: олигоанурия; азотемия, гиперкреатининемия.
10. Гемокоагуляции: гипер-/ гипокоагуляция, ДВС-синдром.

Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
Второй этап углубленной оценки тяжести заболевания строится на анализе определенного комплекса клинико-лабораторных критериев, составляющих структуру интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом.

Шкала Ranson (1974) для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом (табл 2)

Факторы	Неблагоприятный исход	Благоприятный исход	Неблагоприятный исход	Благоприятный исход
При поступлении		Через 48 часов после госпитализации
Возраст	> 55 лет.
Глюкоза крови	> 11 ммоль/л.
Лейкоцитоз	> 16×109/л.
ЛДГ (250-450)МЕ	> 700 МЕ
Снижение гематокрита	>10%
Содержание кальция (Са 2+ )	>2 ммоль/л.
Повышение концентрации азота мочевины	>1,8 ммоль/л.
Дефицит оснований	>4 ммоль/л.
АсАТ	> 250 IU/л.
Задержка жидкости	> 6 л.
РаО2
6 баллов – высокий риск гнойных осложнений		Факторы риска 0-2 балла 3-4 балла 5-6 балла >6 балла		Смертность
Примечание: IU — международные единицы.

Наличие 3-х и более баллов по шкалам Ranson наиболее характерно для панкреонекроза. Несмотря на тот факт, что эти системы являются стандартизированными шкалами, используемыми в панкреатологии, они имеют ограниченное клиническое применение в связи с трудоемкостью биохимических исследований и отсутствием возможности ее использования после 48 часов от момента госпитализации больного.
В свою очередь, шкала APACHE II, несмотря на свою громоздкость, находит все большее клиническое применение благодаря своей точности и высокой прогностической значимости. Значения APACHE II более 6 баллов служат признаком тяжелой формы острого панкреатита (панкреонекроза), а их величина более 13 баллов свидетельствуют о фатальном развитии заболевания. Использование этих шкал настоятельно рекомендовано ведущими экспертами Великобританий (2005) в качестве основных систем объективной оценки степени тяжести состояния больного с острым панкреатитом [13].

Шкала клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II (табл 3)

Параметр		Верхняя граница отклонений						Нижняя граница отклонений
		+4	+3	+2	+1			+1	+2	+3	+4
1	Ректальная температура, о С	≥ 41 О	39 О — 40,9 О	38,5° — 38,9°	36 о — 38,4 о		34 о — 35,9 о	32 о — 33,9 о	30 о — 31,9 о	≤29,9 о
2	Среднее АД мм.рт.ст (диаст. АД х 2 + систол. АД) / 3	≥ 160	130 — 159	110 — 129	70 — 109		50 — 69	≤ 49
3	Частота сердечных сокращений	≥ 180	140 — 179	110 — 139	70 — 109		55 — 69	40 — 54	≤ 39
4	Частота дыхательных движений (ИВЛ или спонтанное)	≥ 50	35 — 49	25 — 34	12 — 24		10 — 11	6 — 9	≤ 5
5	Оксигенация: А — аDО2 или РаО2 мм.Нд а) *FiO2 ≥ 0,5 регистрировать А — аDО2 **А — аDО2 = (ҒІО2 х713) — РаСО2 — РаО2 б) ҒіО2
		≥500	350 — 499	200 — 349
		>70		61 -70	55-60
		≥ 52	41 — 51,9	32 — 40,9	22 — 31,9		18 — 21,9	15 — 17,9
6	рН артериальной крови	≥7,7	7,6-7,69	7,5 — 7,59	7,33 — 7,49		7,25 — 7,32	7,15 — 7,24
7	Na, ммоль/л	≥ 180	160 — 179	155 — 159	150 — 154	130 — 149		120 — 129	111 — 119	≤ 110
8	K, ммоль/л	≥ 7	6 — 6,9	5,5 — 5,9	3,5 — 5,4		3 — 3,4	2,5 — 2,9	≤. 2,5
9	Креатинин сыворотки , мкмоль/л Оценка удваивается при острой почечной недостаточности	≥ 309	177 — 308	133 — 176	53 — 132
10	Гематокрит, %	≥ 60	50 — 59,9	46 — 49,9	30 — 45,9		20 — 29,9
11	Лейкоциты, 10 9 /л	≥ 40	20 — 39,9	15 — 19,9	3 — 14,9		1 — 2,9
12	Оценка комы по шкале ГЛАЗГО Оценка = 15 — сумма баллов
А = общая оценка физиологического состояния (сумма вышеперечисленных 12 пунктов)
А = ____________ баллов В = _____________баллов С = _____________баллов ОЦЕНКА А + В + С = _________ баллов (если пациент на ИВЛ поставьте V рядом с оценкой)							*FiO2 — содержание О2 во вдыхаемом воздухе (за 1 принимается 100% содержание О2) **А — aDO2 — артерио-альвеолярная разница

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ И ПОДСЧЕТА РЕЗУЛЬТАТА ПО ШКАЛЕ APACHE II
1. Заполняется на каждого пациента при поступлении в ОРИТ
2. Оценка по шкале APACHE II подсчитывается путем сложения А + В + С
3. Обведите нужную Вам цифру при заполнении разделов шкалы
А — оценка физиологического состояния пациентов — сумма 12 пунктов физиологической оценки, включая оценку неврологического статуса (15 минус результат по шкале Глазго) ; В — оценка возраста С — оценка сопутствующих заболеваний

Шкала Глазго для оценки комы (табл 4)

I. Глаза открываются	Спонтанно	+4
На обращение	+3
На боль	+2
Не реагируют на раздражители	+1
II. Двигательная активность	Выполняет команды	+6
Реагирует и локализует боль	+5
Сгибательные рефлексы	+4
Декортикационная ригидность	+3
Децеребрационная ригидность	+2
Нет ответа	+1
III. Словесный ответ (самостоятельное дыхание)	Ориентируется и может отвечать на вопросы	+5
Дезориентирован, но может отвечать на вопросы	+4
Отдельные слова	+3
Нечленораздельные звуки	+2
Не реагирует	+1
Если пациент находится на ИВЛ, то отметьте знак V в пункте III и рядом с заключительной оценкой по шкале APACHE		V
Сумма балов по шкале Глазго
15 — сумма баллов по шкале Глазго

Под сопутствующим заболеванием следует понимать:
У пациента должны быть признаки органной (хотя бы одной из перечисленных ниже систем) или иммунологической недостаточности до поступления в стационар и подтверждаться следующими критериями:
1. Печень. Например: объективные признаки цирроза и симптомы портальной гипертензии; кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; печеночная недостаточность/энцефалопатия/кома в анамнезе.
2. Сердечно-сосудистая система. Сердечная недостаточность IV класса по классификации NYНА: дискомфорт при любой физической нагрузке и наличие признаков сердечной недостаточности в покое.
3. Дыхательная система. Хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания, приведшие к тяжелым ограничениям, например, пациент не может подниматься по лестнице или выполнять домашнюю работу; хроническая гипоксия, гиперкапния, полицитемия, легочная гипертензия (>40 мм.рт.ст), необходимость в ИВЛ.
4. Почки. Пациенты, которым постоянно проводится диализ.
5. Иммунная система. Пациенты, получающие лечение, которое снижает резистентность организма к инфекции, например: иммуносупрессия вследствие химиотерапии, лучевой терапии, длительного курса стероидов или недавний прием высоких доз стероидов, наличие заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекциям (лейкоз, лимфома, ВИЧ-инфекция)

На третьем этапе детализированная оценка тяжести заболевания основана на определении степени распространенности (ограниченный, распространенный) и характера (стерильный, инфицированный) поражения под­желудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости при панкреонекрозе на основании анализа результатов визуализационных (УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ) и транскутанных (под УЗИ или КТ) методов инструментальной диагностики (табл 1).
Оптимальным видом лечения стерильного ОП в доинфекционной фазе является интенсивная консервативная терапия [13].

Немедикаментозное лечение:
1. Голод в течение 2-3 суток.
2. Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация.

Медикаментозное лечение (перечень основных лекарственных средств):
I. Базовый комплекс интенсивной терапии (лечения нетяжёлого острого панкреатита).

II. Болеутоление ненаркотическими анальгетиками.

III. Внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (Дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков.

IV. Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента. Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса. Применение антибиотикопрофилактики при легкой форме острого панкреатита не снижает частоту септических осложнений [15]. Ранняя антисекреторная и антиферментная терапия (см. ниже).

V. Специализированное лечение (показан пациентам тяжелым ОП в дополнение к базовому комплексу):
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок — первые трое суток заболевания): — препарат выбора — Октреотид 100мкгх3р подкожно; — препараты резерва — Фамотидин (40мгх2р в/в), Фторурацил (5% 5мл в/в). При крупномасштабном рандимизированном исследований эффективность Октреотида при ОП не доказано [31-36].
2. Инфузионная терапия реологически активными препаратами (декстраны, гидроксиэтилированный крахмал — (до 50 мл/кг/сут. и т.п.).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов — 1:4)
4. Гистопротекция: — антиферментная терапия (Апротинин -не менее 50 тыс. ед., Апротинин не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок — первые 5 суток заболевания); — антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5. Болеутоление – продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин), при необходимости – с добавлением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) 1-2 раза в день.
6. Антибактериальная химиотерапия — парентеральное введение антибиотиков, тропных к поджелудочной железе. Преимуществами для профилактики гнойных осложнений обладают (сила и уровень рекомендации I B) [42]:
— противомикробное средство из группы фторхинолонов (пефлоксацин) + метронидазол;
— цефалоспорины III-го поколения, предпочтительно с двойным механизмом выведения “моча-желчь” — Цефтриаксон или цефоперазон + метронидазол;
— цефалоспорины IV-го поколения (Цефепим) или Цефоперазон+[Сульбактам] + метронидазол;
— препараты группы карбапенемов.
Длительность курса профилактической антибиотикотерапии не должен превышать 7-14 суток (уровень рекомендации В) [13].
При инфицированном панкреонекрозе антибиотики назначаются по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (пункции) с учетом чувствительности флоры.
По результатам большого рандомизированного контролируемого исследование эффективность профилактической антибиотикотерапии при легкой форме ОП и селективной деконтаминации желудочно-ки­шечного тракта не доказано [30], поэтому не может быть рекомендован для лечения ОП [13].

VI. Нутриционная поддержка. При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно проведение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляется через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путем, либо во время хирургического вмешательства (уровень рекомендации А) [13].

VII. Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий (Набор аминокислот, сорбитол, электролиты; Глюкоза моногидрат, натрия дигидрофосфата дигидрат, цинка ацетата дигидрат, масло соевое, триглицериды средней цепи, изолейцин, лейцин, лизина гидрохлорид, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин, аргинин, гистидина гидрохлорида моногидрат, аланин, глицин, кислота аспарагиновая, глутаминовая кислота, пролин, серин, натрия гидроксид, натрия хлорид, натрия ацетата тригидрат, калия ацетат, магния ацетата тетрагидрат, кальция хлорида дигидрат; L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь; Cоевое масло рафинированное). Из трехкамерных мешков (препараты «все в одном») для парентерального питания предпочтение следует отдавать препаратам с меньшей концентрацией декстрозы и меньшим соотношением декстроза/липиды.

VIII. Детоксикация: плазмаферез (аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в 24-48 ч.

IX. Иммунотропная терапия.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
— свежезамороженная плазма;
— компоненты крови.

Тактика и принципы лечения:
Тактика и принципы лечения парапанкреатического инфильтрата, асептической флегмоны, ферментативного перитонита и псевдокисты — доинфекционная фаза.
Доинфекционная фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается парапанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Парапанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжёлого панкреатита, тогда как при отёчном (лёгком) панкреатите эти признаки не выявляются.

1. Помимо клинических признаков доинфекционная фаза характеризуется:
— лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;
— УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

2. Мониторинг парапанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания), повторная оценка состояние тяжести пациента по шкале APACHE II.

3. В конце второй недели заболевания целесообразна КТ зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов реактивной фазы:
— рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.
— асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
— септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

Тактика лечения парапанкреатического инфильтрата
У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в доинфекционной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля такие как деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

Состав лечебного комплекса:
1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
2. Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом ОП) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП).
3. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы).
4. Иммуномодуляция.

Показания к операции при стерильном (ограниченном и распростра­ненном) панкреонекрозе строго ограничены ситуациями сохранения или прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне комп­лексного консервативного лечения, включающего также лапароскопи­ческое дренирование брюшной полости и/или транскутанное дренирование жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗИ или КТ контролем [15].
Оментобурсит при тяжелом панкреатите наблюдается в 30-50% случаев [32], и половины пациентов разрешается самостоятельно без какого либо хирургического вмешательства. Однако при подозрении на инфицирование или развитии механической обструкции, выраженном болевом синдроме целесообразно применение трансдермального дренирования полости под контролем УЗИ или КТ [33].
Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита, являются показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости [15]. Лапаротомное хирургическое вмешательство, предприня­тое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания следует считать необоснованным лечебным мероприятием.

Тактика и принципы лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений — инфекционная фаза.
Клинической формой ОП в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) различной степени распространённости [15].
Критерии ИП:
1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
— прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП.
— островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.).
2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).
3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Решение о наличии у пациентов ИП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). Остальные признаки являются дополнительными.

Лечения гнойных осложнений острого панкреатита
1. При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.
2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
2.1. Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца).
2.2. Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
2.3. Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:
— при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока,
— заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;
— при стойком и выраженном ССВР — антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);
— при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови — цитокиновая терапия.

Другие виды лечения
1. Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии).
2. Новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману).
Проведение новокаиновой блокады для купирования болевого синдрома при ОП широко рекомендуется в советских и российских руководствах, в то же время отсутствуют данные доказательной медицины об эффективности данного метода.
Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ (13,31) .

Хирургическое вмешательство
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции:
1. Подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других острой хирургической патологии брюшной полости — мезентериального тромбоза, прободной язвы желудка и ДПК, острого аппендицита и др.);
К лапароскопическим признакам ОП относятся:
— наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
— наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей нормы);
— наличие стеатонекрозов.

2. Выявление признаков тяжёлого панкреатита:
— геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
— распространённые очаги стеатонекрозов;
— обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

3. Лечебные задачи:
— удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;
— лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);
— холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;
— при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при:
— нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);
— после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах) [15].

Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ панкреатогенных абсцессов различной локализации в забрюшинном пространстве представляется оптималь­ным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объем некроза минимален или вовсе отсутствует, полость абсцесса не содержит замазкообразного детрита, провоцирующего постоянную обтурацию дренажей [13, 15, 37, 38]. Не нужно преувеличивать значимость транскутанных дренирующих вмешательств в качестве основного метода лечения тех форм инфицированного панкреонекроза, когда имеется длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.
После выполнения лапаротомии выполняют некрсеквестрэктомию и лаваж всех зон забрюшинной локализации, брюшной полости физиологическим (антисептическим) раствором.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют как: «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые». «Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дрена­жами в условиях наглухо уши­той лапаротомной раны
«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе (рис.11.6) предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многока­нальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевыми «сигарными, пассивными» дренажами Пенроуза.
«Открытые» дренирующие хирургические вмешательства включают два основных варианта тактических и, соответственно, тех­нических решений:
— панкреатооментобурсостомию + люмботомию;
— лапаростомию.
По результатам рандимизированного исследования результаты хирургического лечения всех трех методов дренирования забрюшинного пространства оказались приблизительно одинаково [39]. После некрсеквестрэктомии с учетом опыта лечения ОП способ выбора дренирование забрюшинного пространства остается за лечебным учреждением.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).
Профилактика ЖКБ — активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки.
Плановая холецистэктомия при симптоматической ЖКБ является важнейшей превентивной стратегией, предотвращающей развитие ОП.
Применение диагностической ЭРХПГ при транзиторной механической желтухе может быть фактором риска развития ОП. В данной ситуации более оптимальным и безопасным для пациента является интраоперационная холангиография [13].
Для предотвращения повторной атаки билиарного панкреатита (легкая форма) после купирования воспалительного процесса не выписывая пациента рекомендуется произвести холецистэктомию [13] (уровень рекомендации C).

Дальнейшее ведение (напр.: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара):
1. Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.
2. Удаление контрольного дренажа при отсутствии отделяемого.
3. Удаление дренажа из холедоха (в случае установки) — при отсутствии признаков желчной гипертензии, после контрольной фистулохолангиографии, подтверждающей проходимость желчных путей, но не ранее 21 суток после операции для предотвращения желчеистечения в брюшную полость.
4. Снятие швов с операционной раны после ЛХЭ — на 4 сутки, после открытой операции — на 8-9 сутки.
5. После ХЭ пациент должен наблюдаться в течение 2 недель после выписки из стационара. Наличие или отсутствие симптомов — желтухи, тошноты, рвоты, абдоминальной боли, возможность употребления пищи. Осмотр раны на предмет воспаления.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Устранение симптомных проявлений ОП.
2. Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и грыжи в позднем периоде.
3. Отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

источник

Источник: deltarecycling.ru