Системная красная волчанка что это

Системная красная волчанка что это

СКВ — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризуемое продукцией разнообразных аутоантител к внутриклеточным и поверхностным клеточным антигенам и наиболее часто — антинукпеарных антител. Заболевание чаще наблюдают у молодых женщин (в Великобритании с частотой 1:3000) и в 10 раз чаще встречают среди темнокожего населения Западной Индии.

Системная красная волчанка: опрос пациента

При поступлении в отделение неотложной помощи пациента с СКВ необходимо выяснить следующее:

  • В случае установленного ранее диагноза — отражают ли симптомы активность заболевания и что послужило причиной его обострения, нет ли иных причин, обусловливающих тяжелое состояние пациента.
  • При неустановленном диагнозе и необходимости его подтверждения врачу необходимо помнить о разнообразии проявлений СКВ.

Причины и патогенез системной красной волчанки

Неизвестна. Как возможные причины обсуждаются наследственная предрасположенность, вирусная инфекция, роль половых гормонов и факторов окружающей среды (ультрафиолетового облучения, лекарственных препаратов, охлаждения и др.).

Взаимодействие окружающей среды и генетических факторов в этиологии

При масштабном исследовании генома с использованием анализа сцепления было показано, что во многих семьях развитие СКВ связано с несколькими генетическими локусами. В основном комплексе гистосовместимости были обнаружены аллели, связанные с СКВ (Fcγ-рецепторы, гомологи рецепторов иммуноглобулинов, молекулы системы клеточных сигналов, цитокины/хемокины, комплемент, опсонины и т.д.). Конкордантность у однояйцевых близнецов составляет <60%, что говорит о значимом вкладе в развитие заболевания факторов окружающей среды.

СКВ, как уже отмечено, характеризуется широким диапазоном аутоАТ, которые нацелены на внутриклеточные, цитоплазматические, поверхностно-клеточные и плазменные Аг. АутоАТ к ДНК и гистонам, как по отдельности, так и вместе (как нуклеосомный комплекс), обнаруживаются в сыворотке пациентов за многие годы до проявления заболевания, а нарастающее накопление этих аутоАТ предшествует дебюту заболевания. Понимание механизма, приводящего к тому, что В-клетки презентируют и последовательно синтезируют AT к ядерным Аг, которые защищены от иммунного надзора, имеет важнейшее значение для определения патогенеза СКВ. Общая черта между многими Аг, служащими мишенями при СКВ, заключается в том, что они перемещаются на поверхность клетки как ядерные пузырьки при апоптозе. Современная догма заключается в том, что клиренс интактных мертвых клеток предупреждает вторичный некроз апоптозных клеток и соответственно высвобождение ядерных пузырьков, содержащих потенциальные аутоАг.

Однако в особых условиях апоптозные клетки могут стать триггером иммунного ответа, который может активировать Т- и В-клетки и синтез аутоАТ.

Патогенез

Развивается неконтролируемая поликлональная В-клеточная гиперреактивность и нарушение клиренса циркулирующих иммунных комплексов. Фиксация в тканях аутоантител и иммунных комплексов через активацию системы комплемента, кининкаллекреиновой, свертывающей систем и повреждение тканей фагоцитами приводят к иммунному воспалению и органным нарушениям. Клинические проявления системной красной волчанки обусловлены развитием вторичных васкулитов.

Симптомы и признаки системной красной волчанки

В типичных случаях заболевание начинается с общих проявлений в виде слабости, лихорадки, быстрой утомляемости, похудания, к которым присоединяются боли в суставах, различные кожные высыпания. Характерно волнообразное течение с обострениями после инсоляции, переутомления, стрессов, охлаждения, инфекций или во время беременности. В последующем в процесс вовлекаются другие органы и системы. Полисиндромность развивается обычно через 5-10 лет.

Поражение кожных покровов и слизистых оболочек отмечается у 90 % больных. Характерны эритема в области скуловых дуг, переходящая на спинку носа («бабочка»), энантема на твердом нёбе, может быть хейлит, афтозный или ангулярный стоматит, безболезненные язвочки на слизистой оболочке полости рта, носовых ходов и красной кайме губ.

Поражение суставов (у 90-100 % пациентов) наблюдается в виде мигрирующих артралгий или нестойких артритов без деформаций.

Поражение почек (люпус-нефрит) отмечается у большинства больных при генерализации иммуновоспалительных проявлений. Характерны типичные для гломерулонефрита изменения со стороны мочи и АГ.

При системной красной волчанке частыми являются гематологические нарушения, поражения легких, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вторичный антифосфолипидный синдром с венозными и артериальными тромбозами, livedo reticularis и тромбоцитопенией.

Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются миокардитом, реже — перикардитом, у отдельных больных возможен эндокардит Либмана — Сакса (неинфекционные вегетации на створках с последующим формированием клапанной недостаточности).

У многих больных возможны возникновение неврологических и психических нарушений, упорная головная боль, «провалы» памяти, нарушения сознания (от заторможенности до комы), приступы эпилепсии, очаговая симптоматика (кровоизлияния, тромбоз).

Прогноз. В связи с улучшением диагностики и лечения в последние годы продолжительность жизни больных увеличилась. Смерть наступает от почечной недостаточности, кровоизлияний в мозг и инфекционных осложнений.

  • Конституциональные (90%): Лихорадка, общая слабость, потеря массы тела.
  • Скелетно-мышечные: Артралгия, миалгия, миозит, деформирующая артропатия (Жакку), сопровождаемая ослаблением связок и капсулы сустава, асептический некроз на фоне терапии глюкокортикоидами.
  • Кожные (80-90%): Симптом бабочки, появление сыпи при попадании на кожу солнечного света, дисковидные бпяшки, феномен Рейно, пурпура, рубцовая аллопеция, сетчатое ливедо, крапивница.
  • Гематологические (75%): Тромбоцитопения, анемия (нормохромная нормоцитарная с положительной реакцией Кумбса в 15%), лейкопения и лимфопения.
  • Нейропсихиатрические(55%): Депрессия, психоз, подергивания, гемиплегия, поражение черепно-мозговых нервов, атаксия, хорея,асептический менингит или энцефалит.
  • Почечные (50%): Гломерулонефрит, нефрит или нефротический синдром, протеинурия, гипертензия.
  • Сердечно-сосудистая и дыхательная системы (40%): Плеврит, перикардит, плевральный или перикардиальный выпот, эндокардит Либмана-Сакса, фиброз легких.

Диагностика системной красной волчанки

СКВ — заболевание, характеризующееся синтезом различных AT к компонентам ядра клетки; эти AT вызывают воспаление и повреждение многих органов. СКВ в первую очередь поражает женщин, начиная с позднего подросткового возраста и максимальной частотой в возрасте от 15 до 45 лет. В европейской популяции заболеваемость составляет 12-64 случая на 100 000 населения, она в 3-5 раз выше среди афроамериканских и афрокарибских женщин. Недавние исследования популяции людей и моделей животных связали с началом заболевания элементы внутренней иммунной системы и аномалий рецепторов незрелых В-лимфоцитов. В патогенезе важную роль играет разнообразие цитокинов, наиболее значимы ИФНI типа (ИФН-α и ИФН-β).

Диагностические критерии СКВ, разработанные ACR, используются как «памятная записка» для многосистемной природы СКВ и исследований, которые необходимо проводить. Пациенты с СКВ почти всегда страдают от изнуряющей слабости, а у большинства отмечают связанные с заболеванием потерю массы тела и лихорадку. Три четверти пациентов с СКВ имеют поражение слизистой оболочки и кожи в виде высыпаний по типу «бабочки», язв полости рта, алопеции и феномена Рейно; реже встречаются пурпура, васкулит или крапивница. У большинства (60%) наблюдают артралгии или артриты; таким образом, это может походить на РА. Заболевание почек и нарушения в клинической картине крови встречаются примерно у одной трети пациентов; у 20% отмечают патологию со стороны сердца, психоневрологические расстройства и проблемы со стороны ЖКТ.

Диагностические критерии системной красной волчанки

  1. Высыпания на скулах.
    • Фиксированная эритема на скулах, не захватывающая носогубные складки
  2. Дискоидные высыпания.
    • Эритематозные пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками
  3. Фотосенсибилизация
  4. Изъязвление слизистой оболочки полости рта
  5. Артрит.
    • Неэрозивное воспаление, как минимум, 2 периферических суставов
  6. Плеврит и/или перикардит
  7. Поражение почек.
    • Протеинурия >0,5 г/сут или цилиндрурия
  8. Неврологические нарушения.
    • Эпилептические припадки или психозы (не связанные с приемом лекарственных средств или метаболическими изменениями)
  9. Гематологические нарушения.
    • Гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения
  10. Иммунные нарушения.
    • AT к нативной ДНК, AT к Sm-Ar, антифосфолипидные AT
  11. АНАТ

Недостаточное количество АНAT при титре 1:160 или выше делают диагноз СКВ маловероятным. При дальнейшем обследовании у пациентов часто выявляют анти-Ro AT. Частота ложноположительных результатов определения АНАТ повышается с возрастом; до 5% здоровых лиц могут быть АНАТ-позитивными. Возможно обнаружение специфичных для АНАТ иммунофлюоресцентных типов окрашивания, таких как антицентромерные, антиядрышковые или ядерный Аг-пролиферирующих клеток, которые не требуют дальнейшей детализации. Сыворотку с гомогенным или периферическим типом окрашивания при анализе на АНАТ следует подвергнуть исследованию на выявление анти-дсДНК AT, а при пятнистом окрашивании — на AT к экстрагируемым ядерным Аг. Анти-дсДНК AT — наиболее специфичные AT; однако они не очень чувствительны и встречаются лишь у половины пациентов с СКВ в период заболевания. Анти-дсДНК AT можно обнаружить также при аутоиммунном гепатите и хронических инфекциях, таких как сифилис, подострый бактериальный эндокардит и паразитарная инфекция. Наличие анти-Sm AT выделено в качестве критерия ACR, несмотря на то что их низкие титры были обнаружены и при других заболеваниях. Анти-Sm очень редко встречаются у здоровых лиц и фактически патогномоничны для СКВ. Их выявляют у 5-30% пациентов с СКВ, эти AT встречаются чаще у темнокожих американцев.

Срочные лабораторно-инструментальные методы исследования

  • Общий анализ крови: Анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
  • Мочевина, креатинин, электролиты. Признаки почечной недостаточности.
  • Скорость оседания эритроцитов. Повышение при обострении заболевания.
  • С-реактивный белок: Обычно в норме. Повышение указывает на инфекцию.
  • Активированное частичное тромбо-пластиновое время: Увеличено при наличии антител к кардиолипину (IgM или IgG).
  • Посев крови: Позволяет установить роль инфекции в обострении заболевания.
  • Анализ мочи: Экспресс-методы по выявлению протеинурии или гематурии, посев мочи, микроскопическое(цилиндрурия).
  • Рентгенография легких: Проводят с целью выявления признаков инфекции и плеврита.
  • Газы артериальной крови: Гипоксия на фоне инфекции.

Практические рекомендации

Для СКВ в большинстве случаев характерно повышение СОЭ при нормальном уровне СРБ.

Лечение системной красной волчанки

Другие виды лабораторно-инструментальных методов исследования

  • Иммунологические —  Антинуклеарные антитела, ДНК, экстрагируемый ядерный антиген, антитела к коллагену, уровень комплемента
  • Функциональные пробы печени  —  Обычно в норме
  • Вирусологическое обследование  —  Обнаружение цитомегаловируса с помощью полимеразной цепной реакции
  • Исследование мочи  —  Определение клиренса креатинина и экскреции белка в суточной моче

Иммунология

  • Более чем у 95% пациентов обнаруживают антинуклеарные антитела (антитела к двунитевой ДНК наиболее патогномоничны для СКВ).
  • Титр антител антител к двунитевой ДНК коррелирует с активностью заболевания.
  • У 40% пациентов обнаруживают ревматоидный фактор.
  • Иммуносупрессивная терапия повышает восприимчивость пациен тов к оппортунистическим инфекциям, в том числе к пневмоцистной, цитомегаповирусной и микобактериальной.
  • В клинической практике наиболее частыми источниками инфекции у больных СКВ выступают легкие и моча.
  • В активной стадии заболевания отмечают повышение СОЭ при относительно нормальном содержании СРБ.
  • Повышение СРБ должно служить поводом к выявлении: инфекционного процесса.

Преднизолон 30-60 мг один раз в день.

Иммуносупрессивная терапия (метилпреднизолон, азатиоприн, циклофосфамид) должна назначаться только после консультации с ревматологом.

При подозрении на инфекционный процесс следует назначить антибактериальную терапию (например, цефотаксим), эффективную в отношении возбудителей, вызывающих инфекции респираторного и мочевыделительного трактов. При неустановленном источнике следует более рационально подходить к выбору антибиотика.

Гидроксихлорохин (200 мг/сут) добавляют к лечению при вовлечении в процесс кожи и суставов.



Источник: www.wyli.ru


Добавить комментарий